他莫西芬预防乳癌的利与弊

乳腺癌是全球妇女最常见的恶性肿瘤之一，每年约有100多万名妇女被确诊患乳腺癌，且37万多人死于乳腺癌。乳腺癌的发病率和死亡率已表现出地区和国家间差异。一些西方生活方式和激素环境与散发性乳腺癌（最常见类型）的发生密切相关。研究表明，他莫西芬（tamoxifen)在临床上对早期乳腺癌的治疗和化疗很有意义，并能延长病人的生存期。近年来，大西洋两岸的研究人员共同合作开展的“有关乳腺癌高危妇女是否可预防乳腺癌发生”（NSABP-P1）的研究，包括4项他莫西芬随机研究和一项雷洛昔芬（raloxifene，一种选择性雌激素受体调节剂）研究，认真探讨了这两种药物对乳腺癌的潜在预防作用(雷洛昔芬研究旨在检验其对骨质疏松的预防作用，乳腺癌预防是第二个终点)。

获准参加这些试验的妇女均按照危险水平测试标准，被计算出乳腺癌危险性由正常状况（美国和西方其他国家的妇女终生危险分别为1/8和1/10）增高至不同程度的危险性水平的变化。

这些前瞻性研究共吸纳36111名妇女（共28406人参加4项他莫西芬研究）。在他莫昔芬研究中，他莫西芬治疗组共有14192名妇女，其中289名妇女被确诊患有乳腺癌；安慰剂组的14214名受试者中，共有465人患乳腺癌，其中包括原位癌。经他莫西芬治疗5年后，乳腺癌发生率降低了38%，其中浸润性雌激素受体阳性乳腺癌发生率降低了48%。研究的结论是，处于不同危险水平的妇女接受他莫西芬治疗5年可预防或延缓雌激素受体阳性与浸润性乳腺癌的发生。

研究的另一种药物雷洛昔芬，可较大幅度地降低乳腺癌的发病率，且不增加患子宫内膜癌的危险。

一项理想的并能较普遍应用的乳腺癌预防策略必须具有积极的心血管保护作用，对中枢神经系统和子宫安全有益，有明确的骨骼保护作用。除了可预防乳腺癌以外，至少应对其他器官无不良影响。现有的选择性雌激素受体调节剂和芳香酶抑制剂的标准剂量或单独作用均不能达到这一目标。芳香酶抑制剂对乳腺癌的预防具有更多益处，但对骨骼和心血管的副作用令人们担忧。他莫西芬治疗组的受试者与未经治疗的患病妇女比较，发生子宫内膜癌的人数分别为118和62。两组分别有59例和39例妇女发生脑血管意外或脑卒中，副作用为短暂性心肌缺血发作。

美国国立癌症研究所的Andrew Freeman及其同事最近重新对NSABP-P1的研究数据进行了分析，并对约6600万名年龄范围在35~79岁的美国妇女的数据进行了分析。研究发现，尽管乳腺癌在发病率上存在明显的种族间差异，如白种妇女为18.7%，黑人妇女为5.7%，西班牙妇女为2.9%。但在校正数据后，估计约15.5%的妇女可能适合应用他莫西芬预防乳腺癌。在世界范围内的其他一些乳腺癌高危的国家中，估算的危险性几乎与美国白种高危人群相同。

然而，Freeman及其同事报道，当采用他莫昔芬的益处-危险性之比时，美国仅约4.9%(而非18.7%)的白人妇女有可能成为通过应用他莫昔芬预防乳腺癌的候选者。黑人妇女的相对比率为0.6%。

研究人员认为，有必要对他莫昔芬预防乳腺癌的卫生-经济结果进行分析。人们不但需努力增加卫生资源，而且还要给予优选考虑并作出医学决议，包括卫生-经济的结果。在此基础上，基于现有的知识，临床医生可与乳腺癌高危妇女认真探讨有关个体乳腺癌、其他疾病和个体偏倚危险程度的潜在益处和危险性。