急性肾衰要早期诊治规范用药

在这次汶川大地震中，很多伤员因受长期严重挤压后导致挤压综合征，引起急性肾衰竭（ARF）。这是一种可致死的并发症，同时又是可预防、可治愈的并发症。北京大学肾脏病研究所王海燕教授近日就提出，关键是要提高其早期诊治水平，重视一级预防，在高危人群中防止其发生，对有肾毒性的药物要禁用。她同时对目前临床上常用速尿等利尿剂治疗急性肾衰竭提出了批评。

概念更新提示要及早干预

急性肾衰竭是临床各科室常见的急、危、重症。近年来国际肾脏病和急救医学界趋向于将其改称为急性肾损伤（AKI）。其基本出发点是将这一综合征的临床诊断提前，不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在肾小球滤过率（GFR）开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。

王海燕教授说，ARF不仅仅在肾脏内科发生，还发生于内科、外科、肿瘤科、妇产科等各个临床科室，特别好发于ICU。随着ICU各项技术的发展，败血症和急性肺损伤所导致的死亡率明显降低，但是与急性肾损伤相关的死亡率却没有明显改善，甚至有所增加。其原因可能与急性肾损伤的概念混乱，以及认识不足有关。她指出，AKI与ARF相比，能更好地反应疾病的病理生理学本质。

导致急性肾衰竭（或AKI）包括肾前性、肾实质性、肾小球疾病、肾小管坏死等各方面原因。她说，肾前性及肾小管坏死引起的急性肾衰竭至今尚无特效治疗措施，因此早期防治十分重要；肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病引起的急性肾衰竭，如不及早诊断则会失去治疗时机发展为终末期肾病。

努力提高早期诊断率

如何提高对急性肾损伤的早期诊断及早期防治？王海燕教授提出，首先要做好急性肾损伤的一级预防，即在高危人群中采取预防措施；其次是出现急性肾损伤后要早期发现及治疗。

急性肾小管坏死（ATN）是导致急性肾损伤最常见的原因。目前，ATN高危人群谱发生了很大改变。王海燕教授说，以前都是外科医生讲肾小管坏死，而现在大部分都是内科医生在讲肾小管坏死。20世纪中期之前，此病多与战争及外伤有关，多为青壮年发病，替代治疗（透析）可明显改善预后。目前多是院内发生ATN，这与重危病人抢救有关，也与新诊断、治疗技术有关（如移植、造影、介入、抗菌药物、肿瘤化疗等的应用），还有很多患者是因为老龄化，在慢性肾脏病基础上发生ATN；还有一少部分患者是在院外（社区）发生的。

提高ATN早期诊断的关键是要及时进行肾活检，而这方面我们做得还远远不够，据她介绍，我国发生急性肾损伤做活检的往往发病时间已经超过几周，而国外一般是第1天到第7天。

重视药物引起的肾损伤

药物引起肾脏损伤的易感人群有两个：原有肾脏疾病和老年人。王海燕说，在北京大学第一医院，慢性肾病基础上发生急性肾损伤的占35%；老年是明显的易感人群，住院期间急性肾损伤药物相关者，老年占66%，非老年只有39%。

在药物引起的急性肾损伤中，引起肾前性肾损伤的是具有收缩入球小动脉作用的药物——ACEI/ARB的应用不当。这好发于原有肾脏病、心衰、肝硬化、老年及脱水的患者。引起肾小管坏死的有利福平；引起肾内梗阻，过去主要是利福平，现在主要是阿昔洛韦；引起肾乳头坏死，主要是由于大量、联合应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）；引起溶血性尿毒症的有环孢素A、一些含雌激素的避孕药、5-FU。她提醒要特别注意高渗性肾毒性，这主要见于高浓度的甘露醇持续使用。

中药是在我国引起急性肾损害的很重要的一类药物。植物类中药如雷公藤多苷片、昆明山海棠片，目前很少用的龙胆泻肝丸、葛根素注射液、复方丹参注射液、脉络宁注射液；动物类中药，如蝮蛇抗栓酶、蚂蚁制剂、四虫散等；矿物类中药，如含朱砂或汞的中药制剂等可能会引起肾损伤。王海燕说，有些中药引起急性肾损伤并不一定是中药本身所致，而可能是纯化不够造成，有些中药并不是不可以用，而是不可大剂量使用。她说：“中药不是大白菜，要按规矩使用。”

另一类急性肾损伤是造影剂肾病，其临床特点是非少尿型急性肾小管坏死。尿性的，所以很容易被忽视。造影剂肾病当达到需要透析时就已经很危险，院内死亡率达62%，两年生存率只有19%。因此，对造影剂应有选择的使用，可选择低渗或等渗造影剂加上三化（水化、碱化、血液净化）。她说：“预防才是最好的治疗。”

禁用速尿治疗

在急性肾损伤的治疗中，使用速尿等利尿剂在临床上屡见不鲜，我国很多医院对其使用几乎是习以为常，甚至在一些学术刊物上还在介绍这一用法。王海燕教授对此提出严厉批评。她说，急性肾损伤时速尿不但治不了疾疾，反而对患者有害。

王海燕教授在评价一项对急性肾小管坏死干预措施的各种药物效果时，提及甘露醇可能无益，而袢利尿剂、多巴胺、心钠素等甚至可能有害。另一项研究数据分析了利尿剂对于急性肾损伤患者死亡率的影响，发现使用利尿剂后，患者的ICU住院天数、ICU死亡率、住院死亡率等均高于不使用利尿剂者。

针对急性肾损伤时滥用速尿等利尿剂的现状，国外已经有专家呼吁：我们的底线是，停止使用速尿预防和治疗肾衰竭。王海燕教授说这应引起我们的警醒。

在治疗急性肾损伤时另一种常用药物多巴胺的使用也存在争议。据王海燕教授介绍，有一项研究表明，多巴胺在急性肾小管坏死中的应用与安慰剂相比在死亡率、急性肾衰发生率、需透析率等方面没有区别。但是近年来也有报道，一些小型随机对照试验(RCT)发现选择性周围多巴胺受体拮抗剂可使肾血流量上升，内生肌酐清除率(Ccr)升高。但尚无肯定的研究结果。

急性肾小管坏死的基本治疗方法就是寻找并纠正肾前性和肾后性致病因素。停止使用肾毒性药物；使心输出量和肾脏血流最优化；恢复和/或增加尿量；监测出入量和每日的体重。王海燕教授指出，关键就是要及时，早期治疗很重要。早期发现可减少病死率。一项研究表明，对年龄没有差异的两组患者，晚发现者的死亡率明显高于早发现者。