李富玉临证经验 高脂血症宜从湿毒论治
李军艳 济南军区青岛第一疗养院中医科
解放军济南军区青岛第一疗养院中医科主任李富玉教授为全军中医药学会副会长，青岛市名老中医专家，济南军区专业技术拔尖人才，解放军总医院特聘教授、中医师承博士生导师，行医40余载，学术上颇有创新和发挥，形成了自己独特的医疗风格和学术思想。兹将李富玉湿毒论治高脂血症的经验总结如下。
高脂血症又称血脂异常，是指血浆中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白B(ApoB)中的一种或多种高于正常水平，并伴有高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白AI(ApoAⅠ)降低的病症。高脂血症是冠心病、脑中风等心脑血管疾病的独立危险因素，与肥胖、脂肪肝、高血压、高血糖及衰老等病变亦有密切关系。
李富玉认为，造成高脂血症发病的两个主要因素是饮食和年龄。一方面，正常脂、膏来源于饮食，是人体精微物质的一种，由水谷所化生。如《灵枢·五谷津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”《类经》云：“膏，脂膏也。津液和合而为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血。”可见脂、膏由饮食水谷所化。饮食有节，适则为正，多则为害。若饮食过度，或嗜食肥甘，摄入太多，则脾胃运转排泄不及，脂膏积而为害，发为高脂血症。另一方面，年高体弱，元精不足，脏腑气化功能下降，使气血运行不畅，水谷津液不归正化，而从生脂化痰，浸淫脉道，以致痰浊内阻，蓄积成毒，形成高脂血症。
研究发现：无论男女TC值与TG值均有随年龄增长而升高的趋势。故本病乃本虚标实之证，本虚责之脾肾，标实为痰浊湿毒滞留。治疗则标本兼治。李富玉认为，本病重在祛除湿毒，他把湿毒分为三种：一是以痰湿壅盛为主，二是以湿热互结为主，三是湿、热、瘀并见。湿毒停留于机体内，常阻遏气机，影响气血运行，故治湿毒以“通顺”为主，或以通为补，或以补为通，必须气机疏利，血运畅通，津液正化，则湿热瘀自生自灭。临证据痰湿瘀因果，轻重主次，标本缓急而适当立法设方。
李富玉指出，许多高脂血症患者初期并无明显症状，但有指标升高，此时以邪实为主，内必有痰浊湿毒，故以祛邪为主，法以祛湿、化痰、解毒，临床上体质较强壮的中青年患者多属此型。若年高体虚，则补虚祛邪并重，补虚多以益气、健脾、补肾之法。早期利湿化痰解毒多选用苍术、荷叶、决明子、莱菔子、枳实、鸡内金、大黄、虎杖等药物。这些药物能加速肝肠循环，调节载脂蛋白，抑制胆固醇的吸收，促进脂肪溶解。中期，湿毒郁久必生热，舌苔厚腻不化或苔黄者，必用清热解毒之品，如黄连、黄芩、黄柏、蒲公英、半枝莲、败酱草等。后期，久病生瘀，湿毒壅遏气机，阻滞脉道，血脉不畅而生瘀，故此时必加活血化瘀之品，如丹参、山楂、益母草、川芎、水蛭、绞股蓝等，这些药物能改善血液流动性，红细胞变形性和微循环以及降低血黏度，其降脂疗效亦较为确切。同时，李教授认为：痰湿与瘀毒不能截然区分，治痰即可治瘀，因痰化则气畅血活；治瘀即可治痰，瘀去则脉道能畅，而有助于痰消。根据痰湿瘀毒偏胜偏衰，轻重主次不同，可分治，也可并治。在祛邪的同时，李教授注重适量配伍补虚之品，如人参、党参、枸杞、何首乌、桑寄生、茯苓等，这些药物可防治动脉壁损害，减少自由基，抑制血管平滑肌细胞增生，对血管内皮细胞具有保护作用。痰湿属阴邪，《伤寒论》有云“病痰饮者，当以温药和之”，据此，李教授在治疗高脂血症时，往往酌加温散之品，如桂枝、薤白、半夏、附子等，常以二陈汤、苓桂术甘汤、真武汤等加减应用。
典型病例：胡某某，男，54岁，干部，2008年5月17日初诊。头昏目眩反复发作3年。症见阵发性头昏目眩，发无定时，伴耳鸣，记忆力减退，气短乏力，双下肢沉重感，纳可，睡眠多梦，大便时稀时干。在某医院生化检查示：谷丙转氨酶56u/l，甘油三酯6.4mmol/l，总胆固醇7.2mmol/l，舌质红苔黄腻，脉弦数。中医诊断：眩晕，证属湿毒内阻，上蒙清窍。西医诊断：高脂血症。治以祛湿清热，豁痰开窍。处方：苍术、白术各20g，当归20g，泽泻30g，茯苓20g，葛根30g，茵陈30g，虎杖20g，山楂30g，丹参30g，大黄10g（后下），何首乌20g，杜仲20g，石菖蒲15g。每日1剂，水煎服。连服15剂后，头昏发作明显减少，周身较前轻松，唯大便稀。前方去何首乌、大黄，加桂枝10g，香附15g，每日1剂，水煎服。再服10剂后，患者头昏目眩症状消失。复查血脂已属正常范围。
按语：本证属湿毒内阻，上蒙清窍。湿为阴邪，易阻遏气机，使升降失常，阳气难以通达，如困阻清阳，则见头昏目眩；湿邪留滞肌肉，则肢体沉重。湿毒蕴久化热，故舌质红苔黄腻，脉见弦数之象。方以苍术、白术燥湿健脾，茯苓、泽泻淡渗利湿，茵陈、虎杖清热祛湿，当归、丹参养血活血，祛湿毒久积之瘀，葛根升清阳，山楂、大黄通腑导滞以助排毒，首乌、杜仲以扶正，石菖蒲化浊开窍，本方以祛湿毒为主，不忘扶正，共奏祛湿清热、解毒通窍之功。服药15剂后，头昏胀、身重等症状减轻，考虑到湿毒已去大半，患者大便稀，大黄、何首乌不宜长期服用，故去之。加桂枝、香附，温散阴邪，温通阳气。服后湿毒祛，阳气通，清窍开，诸症乃愈。