经方识微

方具有很高的实用价值，历来备受推崇，并将之尊为经方。笔者不揣固陋，拟就个人研习仲景学说和在临床上如何运用经方的问题谈几点体会，意在抛砖引玉。★一、明理是前提，关键在辩证：众所周知，仲景所撰的《伤寒杂病论》，并非一般方书，而是琣理论密切联系实际的医学巨著。他在书中以六经论伤寒，脏腑论杂病三因类病因，辩证寓八纲，治则创八法。用法系诸方，将脉因证治融为一体，理、法、方、药一线贯穿，从而构成一个以辩证论治为核心的诊疗体系。这个体系能使人“见病知源”，于临床具有重要的指导作用。因此，要运用仲景之方，若不明介书中之理，那就必须会失去理论指导。★但明理并非目的，而是要将之落实到临证运用上才有价值。故仲景在论中一再强调“平脉辩证”，“辨某某病脉证并治”，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这里因“证”并非指单一症状，而是由某些彼此发生相互联系的症状，体征构成的，它是疾病某一阶段病理状态的综合反映，并可据此作出诊断和治疗，所以“证”是一非常特殊而很有价值的概念。“证”本包括脉象，仲景将之并列，意在强调脉证合参，由于证型多而复杂，且具有阶段性和可变性，为了同中求异，异中求同，故仲景对证立足于“辨”。因为，只有辩证准确，方能施治不误，所以，辩证是运用经方的一个关键问题。★二、方证须相应 要在握病机：方是针对证而设，故不同的证要用不同的方，所谓“有是证，用是方”，即指此而言。又同一个证，只要出现的或然证不同，所用之方亦须加减。为此，仲景论中有“病皆与方相应者，乃服之”的提示。可见只有“方证相应”才能切中病情，故前贤称仲景之方为“对证真方”。可见方证相应是运用经方的一条基本原则，同时在临床上还具有普遍的指导意义。★为了说明方证的内在联系，有的人将之归纳为：“凭证立法，以法系方”或“法本证立，方从法出。”其实证是表象，它的后面隐藏着病机，包涵因、位、性、势四个要素，这才是证的实质。所谓“凭证立法”实际上是根据病机立法，“以法系方”，实际上是据病机立法的基础上所进行选 药制方，这正是仲景能够做到了方证相应的一个重要原因。例如，太阳中风的病机是：风邪外袭、卫强营弱，治法是：解肌祛风，调和营卫。所用之方为桂枝汤，该方无论是从药物的选择，用量、配伍关系及其煎服方法等，可以说无一不是与之相应的。★由于仲景在著论时是明写方证，暗寓病机、制方之理于其中，只要能抓住这一内在联系，临证时对仲景之方既能运用自如，又可触类旁通。★三、经方有三用，妙从借变生★如以桂枝汤为例，它本是针对太阳中风证而设，以之治疗太阳中风属于正用，自不待言。但它的运用范围并不局限于此，凡太阳病发汗、吐、下后之外证未解，病常自汗出及病促膝谈心沧病时发热，自汗出而不愈；阳明病之脉迟汗出多，微恶寒者；太阴病之脉浮；厥阴病下利腹胀满，身体疼痛，先用四逆汤温里后之攻表；霍乱吐利止之身不休；妇人妊娠得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热等，亦用桂枝汤治疗，此则属于借用范围。又在论中以桂枝汤加减，或与他方合用所组成的交方更多，则属于变用范围。再如小柴胡汤除正用于少阳证外，其借用范围之广和变用方剂之多，也与桂枝汤不相上下，兹不一一备举。★总之，正用虹春常，借用是其变，变用则属变中之变，是非常灵活的。在经方的运用上，日本人注重借用，即一方治多病；中国医生注重经方和变用，即因人、因地、因时的辩证加减应用。临床上若以仲景之法为规矩。本此加以推求，则可妙从中，变化无穷。★用量重毙命，煎服有法度№。★一般说来，经方使用药味少，用量自然要重，这是事实，但要重到什么程度，还须从古今度量衡的变化加以观察。据有的学者研究，东汉叶的一两约合今之16克，一升约合200毫升，一方寸匕约合6-9克，一钱匕则为一方寸匕之半量。其他用枚或长度计者，经相对计量，与前者一样，其用量均较后世为重，笔者曾据此标准使用桂枝汤，虽无不良反应，但减量行之亦有效果。再从煎服方法看，仲景方大都采取一次煎成，分次服用，后世则是通过多次煎煮后，再分次服用，显然多次煎煮与一次煎成相较，多次煎煮后所获得的有效成分要多，这可能是减量行之仍可获效的原因。不过，除用量重且一次煎成外，仲景还十分重视“中病即止”，并非一律尽剂。因此，在运用仲景方时，应把重点放在方中药物相互用量的毙命上，至于具体用量，最好是从实际情况出发，依据病情而定，当重则重，则轻，而不应拘泥。★此外，仲景方后所例的煎服方法、注意事项和禁忌等亦很重要，凡未经认真研究最好予以遵循，不要轻率否定。★五、经方为祖，善用可创新★仲景立法严谨，处方精萃，不但疗效卓著，且能开启后学，故赞誉者代不乏人，如皇甫谧说：“仲景垂妙于定方”。吕复说：“一证一药，万选万中，千载之下，若合符节”，喻昌去：“为从方宗，群方之祖”。清代著名温病学家吴瑭还赞它是：“金科玉律，为后世医方之祖”。这些无非是说仲景之方是医方的楷模，为后世医方的发展奠定了基础。★如以后世时方来看，虽然它与经方不同，但不少时方却是在经方的基础上加减变化而成，或者是据仲景列方之理依据不同的病情制定的。例如：《肘后方》中葱豉汤，为通阳发汗之轻剂，看似独创，其实它并没有离开仲景麻黄汤制方之理。又如，吐桂温病初起，病尚在表之时，常以仲景栀子豉汤为基础，挟风加薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之法。再如，吴瑭 病条辨《中之一个承气，几个复脉汤，亦是本仲景承气汤和炙甘草汤(亦名复脉汤)加减变化而成。总之，在历代的医学著作中，如此之方，可以说比比皆是，从而进一步表明经方是时方的基础，时方则经方的发展。★因此，我们在临床上不仅要坚信经方的疗效和实用价值，掌握它的种种应用，而且还应看到历代医家在经方基础上发展和形成的一大批有效时方。实际上这些医家都是经方的善用者，只不过他们能够精究其，善于推广其义。有所发展和创新，笔者认为：这同样可以作为我们在运用经方时的借鉴。