胆咳案《素问》“六腑咳”临证心悟（2）

张明利　河南省中医药研究院

经文：肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。

病例：黄某，女，3岁。代诉发热，咳嗽，食纳欠佳4天，经用罗红霉素、阿莫西林等西药效不显著。刻下症见：发热，咳嗽，喉间痰鸣，尚不会咯痰，鼻流黄涕。体温：38.5℃。舌质略红，苔薄黄。按其右上腹，则患儿哭闹。问及大便，家属曰：3日无大便。辨病为胆咳，证属太阳、少阳合病，胆胃不和，肺气失于清解。处方：柴胡12克，黄芩10克，半夏6克，白芍10克，枳实10克，麻黄3克，杏仁3克，生石膏15克，谷精草12克，辛夷花3克，甘草3克，生姜3克。2剂，水煎服。患儿服一剂则热退，大便通，鼻涕少，可稍进食，仍咳。

二诊：上方去枳实，加前胡6克，川贝3克，研粉冲服。5剂，水煎服。药后病愈。

按：此案患者症状有两个特点：一是发热，右上腹疼痛；二是咳嗽，鼻流黄涕。患者并无“咳呕胆汁”等《内经》所言典型胆咳症状，为何仍按胆咳治疗？《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”患儿发热，右上腹疼痛，显系胆府郁热，故选方大柴胡汤加减。患儿咳嗽，鼻流黄涕，属“鼻渊”范畴。《素问·气厥论》云：“胆移热于脑则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”说明鼻渊可从胆经郁热论治，这是因为胆经经过鼻的缘故。大柴胡汤是胆经的主方之一，吾师治疗此证，常加谷精草、木贼、青葙子、辛夷花等味，疗效甚好。故笔者随证加谷精草、辛夷花，并合麻杏甘石汤，以加强肃肺、清肺之功。本案前后仅两诊，共服药7剂而愈。笔者认为胆咳之证，未必都按“咳呕胆汁”来解释，临证贵在变通、灵活。笔者临证见发热，咳嗽，流黄涕者而以“胆咳”治效者，不胜枚举。