从张元素学术角度浅析《内经》五脏五味补泻理论(1)

摘要：五脏五味补泻理论最早源于《内经》，是正确阐释中药归经理论的源头之一，对指导临床灵活遣药制方有着深远的意义。金元时期医家张元素探究《内经》，曾对其有所研究。本文试从张元素的学术角度去阐发此理论，望能从中总结临床用药的普遍规律。

关键词：张元素；黄帝内经；五脏五味补泻；理论探讨

1历史源流

张元素,字洁古,为金元时期易水学派的开山者，张氏探究《内经》，师法仲景，遣药制方的理论是其学术成就的重要一方面。而这个理论概括来说又有几个主要组成部分，而其中五脏五味补泻理论是张氏对《内经》原文的补充，是其独到的用药经验，对后世临证遣药给予莫大的启示，临床价值很高。故本文以寻求《内经》原意为基础，结合张元素的用药，对五脏五味补泻理论进行阐发。

《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之甘草……心苦缓，急食酸以收之五味子……脾苦湿，急食苦以燥之白术……肺苦气上逆，急食苦以泻之诃子……肾苦燥，急食辛以润之知母；肝欲散，急食辛以散之川芎，用辛补之细辛，酸泻之芍药……心欲软，急食咸以软之芒硝，用咸补之泽泻，甘泻之人参、黄芪、甘草……脾欲缓，急食甘以缓之甘草，用苦泻之黄连，甘补之人参……肺欲收，急食酸以收之白芍，用酸补之五味子，辛泻之桑白皮……肾欲坚，急食苦以坚之黄柏，用苦补之地黄，咸泻之泽泻。”（小字部分即张元素补充的药物）这是内经关于五味与五脏的关系进行的专章论述。张元素在此理论指导下，结合临床实践有所阐发，在其著作《医学启源》中为此理论的欲、补、泻均一一补充了药物，之后又被李时珍收入《本草纲目》的《序例》中，并命之为“五脏五味补泻”。

2分脏辨析

2.1肝的五味补泻

肝苦急，急食甘以缓之。张景岳云：“肝为将军之官，其志怒，其气急，急则自伤，反为所苦，故宜食甘以缓之，则急者可平，柔能制刚也。”[1]全元起云：“肝苦急，是其气有余，木性柔软，有余则急，故以甘缓之，且调中，以实脾也。”[2]

总结上两注，可有两点所得：①肝之急，是由肝本身之生理所决定的。肝主疏泄条达，太过不及皆为病，气有余为过，过则自伤而怒，甚者侵犯它脏出现乘脾或者侮金，这便是“急”。②甘以缓之的实质在于调中实脾，即所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，通过实土，达到抑木的目的，此亦不治而治之之法，故曰“柔能制刚”。张氏用甘草缓肝急，无独有偶，很自然地令人想起另一个名方——甘麦大枣汤。张仲景用之治疗妇人脏燥，此即甘以缓之之意。且方中三药甘温平和,均入脾经，与《内经》调中实脾缓肝的治则乃一脉相承的。

肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。首先，笔者认为须界定此处补泻的内涵。李中梓提到“违其性则苦，遂其性则欲，本脏所恶，即名为泻，本脏所喜，即名为补。”这提醒我们考虑此处“补”与“泻”应立足于本脏的生理特性的基点上。肝如此,它脏也应准此。以肝为例，肝木性喜条达而恶抑郁。散之，则条达，辛能散，故食辛以散之，遂其性则补，反其性则泻,肝木喜辛散而恶酸收,故辛为补而酸为泻。若误以为其中补泻“虚则补之,实则泻之”的意思,则与《内经》的原意相去甚远了。同时，笔者也注意到张元素补肝用的是细辛，补肝即遂肝性，临床上细辛用途主要有二：一是用治阴寒内盛，寒痰蕴肺之证；二是与黄柏、黄连等相配治风火牙痛，口腔溃疡，即宗《内经》郁而发之之旨。在未读此文之前，笔者围绕“郁火”曾有诸多疑问。而体会到细辛补（散）肝治郁火的内涵后，诸如郁火的定位及用药依据问题都得到解释。

2.2心的五味补泻

心苦缓，急食酸以收之。全元起云：“心苦缓，是心气虚。”[2]高士宗云：“心主夏火，有炎上迅速之机，苦缓而不收，心则苦也。治之之法，当酸味以收之。酸收者，助心气而使之上炎也。”[3]

上两注说明①心主缓，即所谓心神心气的涣散不收。②通过酸性药味的收敛作用，达到凝心神、固心气的作用。四季之中，心主夏，夏又易伤于暑。暑为阳热之邪，性开泄而能耗气伤津，令人脉虚汗泄。因汗为心之液，汗出过多便会引起心气的亏虚。生脉散治暑伤元气，自汗脉虚有奇功，方中五味子酸温收涩，敛阴止汗，此正和“心苦缓，酸以收之”的宗旨。

心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之。高士宗云：“心病则火炎，故心欲软。治之之法，当食咸味以软之，咸能软坚也。”[3]张琦云：“火甚则躁，咸为水，化水以济火也。水火交则神足，故曰补。火性急速，甘则反其性而缓之，故曰泻。”[4]再查张元素为之补充的药物，可见软为芒硝，补为泽泻，泻为甘草、参、芪。此处之“泻”是最发人深思的，用参、芪、草来泻心乍一看来真是不可思议。然这又再次证明此补泻并非为虚实而设，只是言心为火脏的特性。用芒硝、泽泻之咸以化水降火为补，而参、芪、草甘温助火，逆其性则为泻。