抱膝器加中药治疗髌骨骨折18例
髌骨骨折每可累及关节面，后遗创伤性关节炎，所以在治疗上，除恢复膝关节功能外，同时力求恢复髌骨关节软骨面的光滑平整，防止创伤性关节炎的发生。现代医学对移位的髌骨骨折、关节面不平整、髌旁腱膜撕裂者以手术治疗居多，而用抱膝器固定法报道较少。我们采用抱膝器外固定，中医内服外敷及适当的早期关节活动综合治疗18例，取得了较为满意的疗效，兹介绍如下。
1临床资料
本组18例，男性11例，女性7例；年龄最大76岁，最小24岁，平均52岁。左侧8例，右侧10例。其中横型骨折15例，纵型骨折1例，粉碎型骨折2例；移位0.5cm以下5例，0.5～1cm3例，1～2cm6例，2cm以上1例，无移位者3例。
2治疗方法
2.1材料：①抱膝器，有大小几种类型。②辅木一块，长度自大腿中1／3处至小腿中1／3处。③棉垫二块，约15cm2，8～12层纱布厚。
2.2复位和固定方法：患肢取伸直位，助手固定患肢大小腿，医者用两手拇指置于断端远侧，二手食指置于断端近侧，进行挤捏拢后，一手固定髌骨，一手细摸断端是否合拢，尚未合拢，将事先摊好的伤膏敷于髌骨表面(如膝关节血肿严重，可在严格无菌操作下抽吸瘀血，然后复位，针眼处需用消毒纱布覆盖，以防感染)，在贴药时，手指不可放松，用二手交换挤捏，随后再盖上棉垫，选择大小合适的抱膝器，将辅木置于小腿后侧，腘窝垫棉垫，用绷带包扎，固定在伸直位。2～3日换药一次，换药时，必须挤捏髌骨，使其进一步合拢，肿势渐消退，抱膝器逐渐改小，肿退后，紧包扎，约3周左右，改绞链辅木，第4周解开复查，如压痛已基本消失，在X线透视下捏住髌骨作膝关节5～10度的屈曲，如屈曲到10度时断端不分开，则允许患者在10度以内轻微的活动，第5周左右再复查。如屈曲到15度无分离，抱膝器可放大，活动度也可控制在15度左右，约6～7周可解除固定，局部加大膝关节的伸屈锻练，要求在二个月以内能曲至90度，以后加强锻练，直至膝关节功能恢复。
2.3内服药物
2.3.1急诊时先予以凉血止血，化瘀定痛为原则。处方：鲜生地15g，花蕊石9g，生蒲黄9g，桃仁9g，制乳没各4.5g，当归尾9g，赤芍4.5g，丹皮4.5g，焦山栀4.5g，三七末2g(吞)，生山楂9g，络石藤9g，川牛膝9g，炒枳壳4.5g。服1～2帖。
2.3.2肿定后以活血化瘀，消肿接骨为原则。处方：当归尾9g，赤芍4.5g，川芎4.5g，桃仁9g，苏木9g，自然铜(煅)9g，地鳖虫9g，制乳没各4.5g，川牛膝9g，络石藤9g，枳壳4.5g。
2.3.3肿退后以和营续骨，舒筋通络为原则。处方：全当归9g，赤芍4.5g，川芎4.5g，红花4.5g，川断9g，骨碎补9g，鸡血藤9g，油松节9g，牛膝9g，千年健9g，枳壳4.5g，陈皮4.5g。
2.3.4解除固定后，膝关节伸屈欠利，肌肉萎缩，步履乏力者用补肝肾，养气血，强筋骨以调理之。处方：熟地9g，白术芍各4.5g，川芎4.5g，当归身9g，黄芪9g，潞党参9g，枸杞子9g，杜仲9g，牛膝9g，千年健4.5g，五加皮9g，陈皮4.5g，枳壳4.5g。2.4外治药物：局部敷吊伤膏，肿退后改用祛伤续骨膏。解除固定后，外贴接骨膏或舒筋活血散。
3治疗结果
本组病例随访时间最长4年半，最短7个月，平均2年。随访结果：优：伸屈功能正常，股四头肌有力，上下扶梯正常，无压痛者，12例。良：伸屈功能正常或接近正常，股四头肌有力，上下扶梯无困难，无疼痛者2例。尚可：有90度以上活动范围，股四头肌有时感到无力，上下扶梯微感不方便，偶尔感到疼痛，但无损伤性关节炎者，3例。差：膝关节活动度小于90度，股四头肌无力，行动不方便，有疼痛者，1例。
4讨论
4.1关于抱膝器固定的应用问题
抱膝器是祖国医学治疗髌骨骨折的传统固定方法，首见于《普济方》，至今仍被中医界广为采用。目前对抱膝器治疗髌骨骨折适应证问题的看法尚不一致，有人认为一般粉碎性骨折或横断骨折移位超过0.5cm者不宜采用，在本组病例中，我们对骨折移位超过0.5cm以上，而在2cm以内的9例患者都采用了抱膝器固定治疗。均达到骨折愈合，功能恢复属优良8例，尚可1例。因此，我们认为抱膝器只要用之得当，对些移位稍大，不稳定的髌骨骨折，也可采用，并能获得较为理想的疗效。
我们的应用体会是：在治疗过程中，需掌握好由大到小，包括两个环节，即在初期肿胀严重是，抱膝器适当大些，若过小则固定反不稳妥，随着肿势的消退，则抱膝器也随之相应改小配正，使之固定稳妥，在骨折后第五周左右，因断端已基本接续，关节活动度也逐渐扩大，此时抱膝器又当稍改大些继续固定，一面起到保护作用，同时使关节能作一定范围内的活动，并防止活动度过大，而致尚未连接牢固的断端再次分离。
4.2中药对髌骨骨折的治疗意义
在髌骨骨折的治疗中，运用中药内服，外敷和薰洗等，对促进骨折的愈合，筋膜的修复以及对关节功能的恢复，避免创伤性关节炎的发生，是有着积极治疗意义的。
现代医学认为，关节面不平整的后期所导致关节软骨的退行生病变和继发的软骨增生、骨化，是创伤性关节炎的基本病变。我们认为在初伤时，瘀血未能化尽而使宿瘀内结，或因骨折后期，肝肾气血不足，风寒湿诸邪乘虚侵袭逗留于关节筋膜，以致气血凝滞，经脉不宣而发生关节疼痛，功能障碍，也是形成创伤性关节炎后遗症的一个重要因素，鉴于此因，我们在骨折的初、中期先以活血化瘀，继以和营续骨的中药，促使损伤关节的血肿能及时消散，瘀血务求化尽，对增加血流，恢复关节软骨血供具有一定的作用。至于后期的调养肝肾，补益气血，旨在增进关节营养，以使正气内存，避免风寒湿气侵袭骨节筋膜，防止经脉气血的凝注失畅，从而达到“关节滑利，筋骨劲强”的目的，这似乎对减少关节磨损，软化关节筋膜粘连，避免创伤性关节炎的发生是具有一定意义的。