攻补兼施治肝硬化腹水

张翠颖 天津中医药大学附属武清中医院

肝硬化腹水属中医学“臌胀”之“水臌”范畴，其成因不一，缠绵反复，变化多端，虚实错杂。初起气结在经，久必血伤入络，累及肝脾，迁延至肾，三脏功能失调，导致气机郁滞，水湿内停，瘀血阻络，气、血、液相互交结，进而形成臌胀。本病为本虚标实之证，虚以肝脾肾亏虚为主，实以水气血瘀为要。在治疗过程中当遵循急则治标，缓则治本的原则。临证时当在虚实错杂中抓住主要矛盾，“扶正兼祛邪，驱邪勿忘扶正”。

王某某，女，５８岁。２０10年10月30日初诊。乙肝后肝硬化，２００8年７月行脾切除术。刻诊：腹胀伴下肢浮肿，右胁刺痛，头昏乏力，饮食欠香，口苦，大便２~３日一行。舌质红，中有裂纹，苔少，边根略腻，脉细弦。实验室检查示：ＨＢｓＡｇ（＋）、ＨＢｅＡｇ（＋）、ＨＢｃＡｇ（＋）、抗HＢｃ（＋）、ＡＬＴ４８Ｕ／Ｌ、ＰＲＯ８２ｇ／Ｌ、ＡＬＢ３４ｇ／Ｌ。Ｂ超示：肝硬化，腹腔积液，慢性胆囊炎。诊断为肝炎后肝硬化伴腹水，证属热毒未净，气阴两亏，肝脾亏虚，水气瘀结。治拟攻补兼施，柔肝健脾，攻下逐水。处方：鸡血藤１５克，郁金１５克，白花蛇舌草３０克，苦参１５克，生黄芪３０克，瓜蒌仁３０克，马鞭草３０克，土鳖虫１０克，茵陈３０克，茯苓３０克，生白术２０克，芦根３０克，延胡索２０克，枳壳３０克，半枝莲３０克，枸杞子１５克，木香９克，赤芍３０克，腹水草３０克，冬瓜皮３０克，坎炁２条，炙鸡内金３０克，生大黄（后下）６克，柏子仁１５克，玄明粉（冲）５克。１４剂，水煎服。

药后患者腹胀、下肢浮肿均有减轻，大便1日１~２次，右胁仍有刺痛，入夜为甚。原方加炙鳖甲３０克，再进１４剂后，腹胀、肢肿均缓解，胁痛亦渐轻，饮食量有增。

按：本例患者因慢性活动性肝炎未能早期发现、治疗，日久不愈，进而演变成肝硬化，其合并腹水是肝功能失代偿的严重表现。笔者认为肝硬化晚期多因虚致实，攻邪当以扶正为先。通过健脾、疏肝、补肾，促使“水精四布，五经并行”，病势回转向愈。故在治疗中重用黄芪，配合白术、茯苓以益气健脾化湿。用坎炁补虚固肾，本元得固则再用攻伐而不致正气耗伤，而攻邪用药不仅要使用利水之剂，也应使用承气等攻下之剂，以收攻下逐水之效，同时在攻下之时要注意中病即止，勿使克伐太过。

病久多瘀，故须活血搜剔。肝为刚脏，同时又能藏血、调血，体阴用阳，故肝病日久常血伤入络。在治疗肝硬化腹水过程中，以活血化滞、祛瘀生新贯穿其中。而养血柔肝，使肝血充足，肝得血濡，不仅有软肝缩脾之功，而且有恢复肝主疏泄之效，对顾护肝体，畅达肝用，促进肝细胞恢复有极为重要的作用。用药上多选当归、丹参、鸡血藤之类有养血益阴双重功效之品，以及土鳖虫等虫类药以通络化瘀。