强化血糖控制不能显着降低心血管病发生

不久前在美国糖尿病协会第68届科学年会（ADA）上公布了一项大型长期临床研究报告，对进行强化降糖治疗是否可降低2型糖尿病患者心血管病危险性进行了研究，发现强化降糖治疗可减低患者心血管事件的发生率，但是与常规治疗相比无统计学差异。

目前有多项研究已经表明血糖水平与心血管疾病之间存在着直接的关联，但是以前的临床研究未能证实良好的血糖控制可显着降低心血管事件的发生率。

这项2型糖尿病血糖控制和并发症的VA糖尿病研究，亦称为VA糖尿病研究（VADT），从遍布全美国的20所退伍军人医疗中心吸纳了1,791例退伍军人作为受试者，他们平均年龄在60岁左右。有40%的受试者在受试前发生过心血管事件，这些事件主要是心脏病，卒中，心脏、冠状动脉或腿部血管分流手术，心血管功能不良如心绞痛或短暂性缺血发作。截止到今年5月试验终止时，本研究进行了7.5年，受试者个体的随访时间平均为6.25年/人。

在这项研究中，绝大部分受试者均接受2～3种口服药物加胰岛素治疗。从研究开始到结束，强化治疗组中有90%患者接受胰岛素治疗，而在常规治疗组仅有74%。所有患者中有94%的在整个研究过程中服用口服降糖药物。该研究中采用的药物包括以下几种。

罗格列酮：在研究第一年中是最为普遍使用的药物，强化治疗组有85%患者而常规治疗组有78%患者服用。尽管研究者设想是两组患者接受相同的药物治疗，但是由于部分患者在第3年时体重明显增加或出现水肿导致药物治疗方式发生了改变。因此，在第三年时强化治疗组有72%患者仍服用罗格列酮治疗，而常规治疗组中仅有62%。

二甲双胍：是在肥胖患者中使用最普遍的药物，在研究第一年中强化治疗组有75%而常规治疗组有71%患者坚持使用二甲双胍治疗。此使用率随着研究时间延长逐渐降低。

格列美脲：最初仅使用于体型偏瘦的患者（85%的受试者均为肥胖），随着试验研究不断进展其使用率逐渐增加，到研究第5年时，在强化治疗组格列美脲的使用率为55%，在常规治疗组为45%。在这项研究中，口服药物的使用率逐年减低，而胰岛素和格列美脲使用率逐渐增高。

该研究的副主席，来自美国迈阿密大学Miller医学院Carlos Abraira教授指出，这项糖尿病研究是一项非常复杂的研究，研究中所有患者均具有多种疾患，其中40%患者受试前就发生过心血管事件。该研究的首个目标是通过降低所有其他心血管危险因素，从而对强化降糖治疗和常规治疗组患者的心血管发生进行比较。现在已经圆满完成了此阶段的研究，两组患者在研究最初两年中其平均血脂和血压水平均达到或低于目标值，而且在接受试验研究的6年中一直维持在此水平。

而反映2～3个月血糖水平的糖化血红蛋白(HbA1c)平均水平在受试前是9.5%，接受治疗后6个月内常规治疗组达到8.4%，强化治疗组达到6.9%。在随后的试验过程中一直维持在此水平，从而保证了两组患者的血糖水平一直存在着明显差别。

该研究的另一位副主席、亚利桑那州立大学William C.Duckworth教授指出：发现2型糖尿病患者接受强化治疗后其血糖得到了良好控制，但是患者的初级终点事件发生率，即特定的心血管事件发生率，无显著降低。”

“由于该研究的受试者是典型的老年人群，大部分为男性患者，研究起始阶段的平均年龄在60岁左右，因此我们的研究结果并不适用于早期接受治疗的轻型糖尿病年轻患者。”他说。

Duckworth教授解释说这项糖尿病研究仅特异性吸纳那些经过所谓“简单治疗”后失败的患者。他指出:“这些患者在经过至少一种口服降糖药物和/或胰岛素最大剂量治疗后，其HbA1c水平仍不能达到满意水平，即正常HbA1c水平是6%，而他们的HbA1c平均水平为9.5%。所以从目前的结果分析表明就HbA1c水平而言这些患者具有高度危险性；而且因为有40.4%患者在受试前发生过心血管事件，80%患者具有高血压，超过50%的患者患有血脂异常，而且他们大部分均是肥胖患者，因而他们尚具有高度心血管疾病危险性。”

两组中患者的心血管病发生率均较预期的明显降低。原来预计总的心血管事件发生率在650～700次之间，而实际上在常规治疗组心血管事件发生率为263次，强化治疗组为231次。基于以往的研究经验，研究人员认为这在很大程度上是由于良好的血压控制、血脂控制、饮食控制和体育锻炼以及应用阿司匹林治疗的结果。在这项糖尿病研究中无论是强化治疗还是常规治疗组患者的血压水平均降低至平均127/70毫米汞柱，血脂水平也接近或到达ADA的指南要求。

尽管去除了所有这些心血管危险因素的影响以便他们可以更好的控制血糖，尽管强化治疗组和对照组患者的HbA1c水平存在着1.5%的差距，但是两组患者的死亡人数无显著差别。

Duckworth教授指出，要想通过强化治疗显著降低心血管疾病发生的危险性，需要早期进行强化治疗。一旦患者已经具有多种危险因素或已发生过心血管事件，而且血糖控制一直不理想，就无法指望从短期血糖控制中受益，无法指望奇迹的发生。