加拿大探索国家医保体制改革之路

医疗保障制度是一个国家社会保障体系的重要组成部分。一个国家由政府制定的医疗保险制度，既要考虑国家财力的支持程度，又要保障国民的基本医疗需要。美国在19世纪末就出现了商业医疗保险，至今已建成完整的商业医疗保险体系。瑞典20世纪30年代就开始建立全社会的医疗保障制度，60年代得到大发展，80年代达到顶峰。但是近年来，无论是以市场机制为主还是以政府福利为主的医疗保障体制，都已暴露出其不完善的弊端，国家医疗保障制度改革成为全球性话题。

目前，加拿大国内正在激烈地讨论如何进行医疗保障制度改革。加拿大现行的医疗保障制度是以国家财政负担的政府福利为主，它以税收作为医疗保险的后盾，每个公民均可享受必需的医疗服务。各地用于医疗保障的开支主要来源于当地政府的财政拨款，这批专款由地方政府按《加拿大医疗保障法》规定用于公民患病时免费住院和享受门诊服务(在国内或国外都能享受)。医疗保险的经费是公开透明地进行操作的。

在加拿大，医院大都是非营利性质的，它们的运作经费是由地方政府根据预算提供，还有相当一部分是由私人慈善机构提供。医院的服务项目均属于社会保险范围，即医院的服务都不能收费。医生的酬金以其服务内容为基础，由政府和医生协会通过谈判协议认定，医生不能对社会保险指定的服务项目收费。私人保险公司一般不经营纳入社会保险范围内的各项服务。医院以外的医疗服务，如家庭护理、家庭医生、家庭上门服务、牙医等，不属于社会保险系统，这些服务越来越多地被加拿大私人保险公司经营。据统计，社会保险承担了加拿大公民70％的医疗费用开支，剩余由私人保险公司承担。加拿大以政府为主、私人保险为辅的医疗保障制度，为不同收入、不同地区、不同阶层的公民提供了平等的医疗服务，给人带来安全感，又有以盈利为目的的私人保险公司作为补充，因而多数加拿大公民对这种混合式的保险制度基本满意。

加拿大的这种医疗保险制度在长期的运作过程中也出现了许多问题。国家财政只能保障加拿大公民享受基本的医疗服务，而医疗技术的发展虽为人们提供了高质量的服务，但费用也随之增大，致使国家财政负担过重，不能保障提供高质量医疗服务的费用。加上医师总是不满政府规定的收费标准，因而工作效率不高。医院要增加收入、改善医疗条件，就要不断提高收费，这就增加了国家财政负担。政府为了平衡财政支出，于是不断更新有关规定，从而影响了医疗保险制度的正常运行。另外，这一制度存在着明显的社会分配不合理，因为公民无论对社会贡献多少，都享受同样的待遇，这有失公平，政府不得不对这些问题加以重视。为了控制医疗服务费用，同时保证病人得到妥善的医疗服务，加拿大正在研究是否引进美国式的商业化健康保障体系，即允许私人保险公司经营所有《加拿大医疗保障法》指定的保险项目。

与加拿大社会福利性的医保制度不同，美国的医保制度是以市场机制为主，政府调控的能力和力度很弱，推行的是管理型医疗保健，商业健康保险是美国医疗保险制度的重要组成部分。这是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式，投保人直接参与医疗服务制度的管理，不但能保证提供优质的医疗服务，还在各个环节对健康保险进行管理和监控，使医疗服务和保险机构更为完善。1996年初，在美国加入各种管理型医疗保健机构和计划的投保人达到了1.1亿，覆盖的内容已从传统的一般住院和门诊服务，扩展到理疗、眼科、牙科等专科治疗，并设立了许多相关机构，如代理、市场营销、公共关系、服务复审、疾病管理、药物管理、金融信息服务等，构成了一个庞大的健康事业综合体。

加拿大要效仿美国搞医疗改革还有许多问题有待解决。例如，美国医疗费用支出较多，美国用于医保费用的支出远远高于加拿大，费用增长速度也比加拿大快得多。因此，加拿大决策层中有许多人害怕实施美国式医保体制会加大政府经费的开支。退休人员更是反对这种以商业性健康保险为主的医疗体制，年纪大的民众对政府将不再承担医疗费用极其不满。事实上，在美国除保险公司和盈利性的健康事业机构外，大多数社会成员都对这种制度不满，不投保和不完全投保的人数越来越多。社会医疗保障关系到民众对国家、对社会的依赖和信任，不可能完全由市场机制来调整，市场的力量不能在健康事业上很好地发挥作用，而且私 人保险公司一般要支付较高的经常性费用和行政管理成本，在健康事业方面会比非营利保险机构更少投入资金，从而减少了病人和医生应有的利益，会影响医疗服务质量的提高。

加拿大的医保改革能否成功，正受到世界的关注。