常见运动损伤类型及处置对策(二)
膝部
前交叉韧带断裂
前交叉韧带(ACL)断裂是发生率很高又较严重的运动损伤。
诊断 急性ACL断裂患者都有外伤史,伤时可有组织撕裂感,随即出现膝关节不稳表现如膝关节反复扭伤、不敢随意蹦跳、不敢做急转或急停动作、不敢突然加速跑等。
ACL断裂后胫骨向前活动度增大,常用Lachman试验、前抽屉试验、垂腿位抽屉试验、轴移试验和“之”字跳等方式来检查。
MRI诊断ACL断裂具有极高的敏感性和特异性,被认为是ACL损伤后影像学检查的“金标准”。
治疗 ACL断裂后除导致膝关节不稳外,还会继发关节软骨、半月板等主要结构损害,导致膝关节退变和骨关节病的早期发生。目前,不管是急性断裂还是陈旧断裂,对诊断明确者多主张尽早手术治疗。
既往的关节外重建技术及断裂韧带断端缝合术因临床效果不佳已很少被采用。随着关节镜技术的发展,关节镜下微创ACL重建已成为主流。
ACL重建材料多种多样,大致可分为3种:① 自体材料,如自体骨-髌腱-骨、半腱肌腱和股薄肌腱、股四头肌腱等;② 同种异体移植物,如异体骨-髌腱-骨、异体胫前肌腱、异体跟腱、异体半腱肌腱等;③ 人工材料,在临床上应用不多,但作为一种非常有前途的材料得到关注。
现在大部分临床医师采用的ACL重建方式为单束重建术,即股骨一个骨道、胫骨一个骨道来重建ACL。随着解剖与临床研究的发展,从2005年开始,北京大学第三医院运动医学研究所(下简称“我所”)开始进行股骨双骨道和胫骨双骨道的ACL双束重建手术。设计完美的初步临床研究和所有生物力学研究都证明,双束重建更有利于ACL断裂后膝关节稳定性的更好重建。
ACL重建后,根据术式、固定方法、肌力恢复进度及运动项目的差异,运动员可在术后3.5~9个月恢复正常训练和比赛。
全膝置换术
因为长期大运动量和高强度训练,加上膝关节的其他损伤,许多运动员和教练员到老年后比普通人更易患膝关节老年性骨性关节炎。其中有些患者经过多种药物治疗、理疗、甚至关节镜手术治疗后,膝关节疼痛、肿胀、无力的情况仍不能很好改善。当患者膝关节功能受到严重破坏,继而行走困难、日常生活受到严重影响时,全膝关节置换就是备选疗法之一。
关节置换指征 我所对全膝置换手术适应证的掌握非常严格,必须同时符合以下6条标准才能对退役运动员和教练员进行全膝置换手术:① 各种保守治疗无效;② 膝关节有明显膝内翻或膝外翻畸形;③ 关节间隙严重变窄,几乎消失或已经消失;④ 膝关节屈伸活动明显受限,影响日常生活;⑤ 膝关节骨、软骨严重破坏;⑥ 年龄在50岁以上。
我所关节置换手术的特点
微创 MIS-QS TKA技术(避开股四头肌、不翻转髌骨的微创全膝置换术)是目前国内外创伤最小的关节置换术式。与普通TKA手术(传统切口的全膝置换术)及MIS-TKA手术(标准的微创全膝置换术)相比,该技术有切口小和术后患者疼痛轻、出血少、恢复快等优点。
无痛或微痛 我所总结出一套有效的围手术期疼痛管理方法和术前、术后疼痛管理措施,包括 ① 术前均使用非类固醇类抗炎药;② 术中根据患者情况选择合适的麻醉方式;③ 术后均使用股神经管阻滞麻醉及合理搭配使用非类固醇类抗炎药。
合理、快速康复 专业的康复治疗师从患者住院就开始康复指导工作。所有患者出院时都有一份详细康复方案指导出院后康复活动。
术后功能要求很高的耐磨关节的置换 对于年龄较轻、运动能力较强的教练员和运动员患者的全膝置换,选用设计功能更好的人工关节使膝关节屈膝角度更大、活动更自如,采用更耐磨的高交联大分子聚乙烯材料等。
低并发症发生率 采取严格措施将深静脉血栓形成和术后感染等严重并发症发生率降到最低水平。
半月板损伤
半月板是垫在股骨和胫骨之间的新月形纤维软骨垫,使股骨和胫骨接触面更好地匹配,起到传递应力、吸收震荡、稳定和润滑关节及营养关节软骨的重要作用。
半月板损伤是常见的运动损伤。半月板损伤后,不但产生疼痛、交锁等症状,而且会加剧软骨损伤。
半月板切除与修补术 半月板只有外围1/3有血供,损伤后如果不进行手术治疗很难自愈。推迟治疗将导致撕裂进一步增大,失去对整齐撕裂处缝合修补的机会,导致部分切除或全切除的后果。
最初,半月板全切被普遍采用。人们认识到全切将继发关节软骨损伤后,更多采用半月板部分切除术。
对于半月板有血供区的损伤,则尽量采用缝合修补术。如果缝合修补成功,半月板功能会恢复到损伤前水平。随着关节镜技术日益成熟和半月板缝合技术的发展,半月板缝合的适应证不断扩大。
我所使用的半月板缝合修补方法有10种之多,我们的研究表明,半月板缝合优良率超过90%。
半月板移植 对损伤严重(常合并韧带损伤)的半月板,须行全切或次全切除术。为防止全切后继发关节软骨磨损和退变,同种异体半月板移植成为另一个选择。
2005年6月,我所在国内首先报告了人半月板移植手术。目前最常用的是经过深低温保存的人同种异体半月板移植。虽然在异体半月板尺寸匹配和长期效果方面仍存在争议,但当一名年轻患者在半月板全切术后出现了相应症状时,半月板移植手术无疑是他唯一和有前途的选择。
关节软骨损伤
关节软骨损伤在运动中很多见。因为软骨损伤后细胞有增殖但不能将缺损修复,多留下永久性损害,所以多年来关节软骨缺损修补一直为研究热点。
关节软骨损伤的处理方法一般有:① 局部修整和清理术;② 新鲜游离骨软骨块复位固定术;③ 钻孔修复术;④ 自体骨软骨移植术(马赛克法);⑤ 自体骨软骨移植术;⑥ 硅胶移植修补关节软骨缺损术;⑦ 松质骨加骨膜移植修复大面积软骨和软骨下骨缺损术;⑧ ACT技术,即自体细胞移植修复大面积软骨缺损术;⑨ 用组织工程软骨修复软骨损伤术。
早在上世纪六七十年代,我所就在动物试验中证明理化性能较好的硅胶可用于修补关节软骨的局限性缺损。试验曾应用固体及胶体两种硅胶修补关节软骨的局限性缺损,其中固体硅胶有相当弹性,已在临床应用近三十年,并于近年在关节镜手术中应用,取得了良好的临床效果。