临床抗心律失常药物应用亟待规范

对于临床常见的心律失常，药物治疗一直是经典的治疗手段，但是经过几十年的发展，我国临床抗心律失常药物治疗领域治疗不规范、用药不合理的现象仍比较常见。日前在北京召开的“第13届中国心律学论坛（中国生物医学工程学会心律分会年会）”新闻发布会上，对于抗心律失常药物治疗中存在的问题，北京大学人民医院心内科主任胡大一教授、大连医科大学附属第一医院副院长杨延宗教授等专家用“很普遍”、“非常混乱”、“很不规范”来形容，可见这些问题的严重性。

药物治疗不规范

心律失常发病率高、危害性大，除一般症状外，心律失常发生后，患者还可能出现严重的血流动力学障碍，导致头晕、黑矇、晕厥甚至猝死，因此，必须积极、彻底地予以治疗。但是在我国，药物治疗不规范的现象普遍存在。例如，据胡大一教授介绍，对于最常见的心律失常——房颤，2006年美国和欧洲的相关诊疗指南建议，除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。但是，我国97%以上的患者从未服用过抗凝药物；在住院房颤患者中，仅有6.6%～9.6%的患者应用抗凝药物，且在这些患者中还有近1/4没有被监测国际标准化率（INR）。

杨延宗教授也谈到了抗凝治疗不力的问题。据他介绍，脑卒中是房颤患者死亡的最主要原因，房颤患者发生脑卒中的比例是心律正常者的5～6倍，因此预防脑卒中是房颤治疗中的重要一环。目前，预防房颤患者血栓形成的药物有抗凝药物（如华法林）和抗血小板药物（如阿司匹林）两大类。即使规范地口服华法林抗凝治疗，部分房颤患者仍有发生栓塞的风险。然而，我国房颤患者中接受抗凝治疗的比例很低，仅2.7％的房颤患者服用华法林，37％的患者服用阿司匹林。由于华法林抗凝治疗需要定期监测凝血时间，所以限制了其广泛使用。但是，从预防栓塞角度而言，尤其对高危患者，抗凝治疗意义重大。关于阿司匹林的剂量，以往研究认为，阿司匹林需每日服用300毫克以上才有效，而国外最新的房颤治疗指南认为，81～325毫克的阿司匹林均有效。另外，持续性房颤患者在复律前3周的抗凝治疗易被临床所忽视，特别是在药物复律前。

药物应用有混乱现象

目前我国抗心律失常药物的应用也有混乱现象。胡大一教授介绍说，一方面，不少临床医生将用于房颤复律和维持窦性心律的药物（如普罗帕酮、莫雷西嗪和胺碘酮）用于控制心室率；另一方面，又误认为减慢心室率的药物（如洋地黄、β受体阻断剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂）可以用来转复阵发性房颤。此外，用于的药物，包括β受体阻断剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物的配伍不当或剂量偏小现象也普遍存在。

据介绍，目前国内临床最常用的抗心律失常药物是西地兰和地高辛。洋地黄类药物主要通过兴奋迷走神经，增加隐匿传导，减慢夜间心率，增加、增多长间歇，但对日间和活动时心室率的控制效果较差。因此，除非患者存在明显的心力衰竭，不宜首选洋地黄，而应更多使用β受体阻断剂、非二氢吡啶类钙通道阻断剂。对于心力衰竭患者，除应用洋地黄外，还应加用β受体阻断剂。

胺碘酮应用有误区

杨延宗教授还指出了临床存在的对抗心律失常患者一律使用胺碘酮治疗的误区。由于胺碘酮预防房颤复发的有效率比IC类的普罗帕酮和氟卡尼要高，因此，无论房颤患者有没有器质性心脏病，有的临床医生都给患者使用胺碘酮。实际上，医生应该先评价患者有无器质性心脏病及患者的心功能情况，对没有器质性心脏病和心功能良好的患者，选用IC类抗心律失常药也可产生很好的疗效，同时可避免应用胺碘酮可能出现的药物不良反应。

另据专家介绍，近年来，抗心律失常药物的选择理念有了重要改变，I类抗心律失常药物的应用受到越来越多的制约，而III类抗心律失常药物逐渐成为“主角”。此外，随着临床实践的深入，不同疾病状态下抗心律失常药物的个体化优选成为趋势。胡大一教授说，针对不同的疾病或状态，抗心律失常药物的应用有所不同，如对于急性心肌梗死后的室性心律失常的治疗，IC类抗心律失常药物虽然有效，但有关临床试验证实，可增加远期死亡率，已不建议选用。而更多的循证医学证据显示，胺碘酮能够有效控制这类心律失常，不增加远期死亡率。多项临床研究也提示，β受体阻滞剂能够减少心脏性猝死，因而相关的室性心律失常和心脏性猝死防治指南中明确提出：胺碘酮是治疗恶性室性心律失常的“基石”，β受体阻滞剂是防治心脏性猝死的“中流砥柱”。