胃食管反流病辨治思路（下）

王付　河南中医学院经方研究所

中虚夹瘀

胸骨后烧心，或反酸，吞咽不利或困难，倦怠乏力，形体消瘦，或面色不荣，或不思饮食，或倦怠嗜卧，或心下痞满，舌暗红或紫，苔薄白或腻，脉涩或弱。治当健脾益气，活血化瘀，可选用桂枝人参汤与生化汤合方：桂枝12克，炙甘草12克，白术9克，人参9克，干姜9克，当归24克，川芎9克，桃仁3克。方中桂枝解肌散寒，温中散寒，温阳益气。人参补益脾胃。干姜温阳散寒，醒脾和胃。白术健脾益气，生化气血。当归补血活血，化瘀生新，调经止痛。川芎活血行气止痛。桃仁破血逐瘀。甘草益气，和中缓急。加减用药：腹胀者，加厚朴、陈皮，以行气除胀；呕吐者，加半夏、生姜，以降逆和胃；大便溏泄者，加茯苓、山药，以健脾止泻；瘀血甚者，加五灵脂、蒲黄，以活血化瘀；若寒盛者，加肉桂、吴茱萸，以温中散寒等。

脾胃虚寒

胸骨后疼痛，或反酸，胃脘胀满，倦怠乏力，形体消瘦，或泛吐清水，或不思饮食，或胸中畏寒，或不喜冷食，舌质淡，苔白或腻，脉沉或弱。治当温阳散寒，健脾益气，可选用桂枝人参汤与吴茱萸汤合方：桂枝12克，炙甘草12克，白术9克，人参9克，干姜9克，吴茱萸24克，生姜18克，大枣12枚。方中桂枝解肌散寒，温中散寒，温阳益气。人参补益脾胃。干姜、生姜、吴茱萸，温阳散寒，醒脾和胃。白术健脾益气，生化气血。大枣、甘草，益气和中，缓急止痛。加减用药：胸骨后疼痛者，加郁金、延胡索，以活血止痛；气逆者，加丁香、柿蒂，以降逆和胃；胸闷者，加苏叶、半夏，以行气降逆；气虚甚者，加黄芪、山药，以益气健脾；寒盛者，加肉桂、花椒，以温中散寒止痛等。

痰瘀扰胸

胸骨后疼痛，或反酸，胃脘胀满，痛如针刺，形体肥胖，或夜间痛甚，或肢体困重，或头沉头昏，或胸闷，或咽中不利，舌质淡，苔白厚腻，脉沉或涩。治当醒脾化痰，活血化瘀，可选用桂枝茯苓丸与二陈汤合方：桂枝12克，茯苓12克，白芍9克，桃仁12克，牡丹皮12克，半夏15克，橘红15克，甘草5克，生姜18克，乌梅1枚。方中桂枝温通经脉，化瘀行滞，消散癥块。茯苓利水消痰，消利水结。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。牡丹皮散血行瘀，清退伏热。白芍养血活血，入络破血行瘀。半夏燥湿化痰，治痰生之源，降逆和胃。橘红理气燥湿，醒脾化痰。白茯苓健脾渗湿。生姜既能助半夏、陈皮降逆理气，又能助半夏、陈皮和胃化痰，并能解半夏毒性。用乌梅少许，敛阴生津，制约燥湿化痰药伤阴津之弊。甘草益气祛痰，调和诸药。加减用药：痰甚者，加天南星、苍术，以醒脾燥湿化痰；瘀甚者，加水蛭、虻虫，以破血逐瘀；痛甚者，加五灵脂、蒲黄，以化瘀止痛；气郁者，加枳实、厚朴，以行气降逆；肢体困重者，加苍术、川芎，以醒脾燥湿，行气理血等。

阴虚痰热

胸骨后灼热，或闷痛，或反酸，五心烦热，或胸骨后沉闷，口干咽燥，或口干不欲多饮，或肢体困重，或头沉头昏，或盗汗，或大便干结，舌红少苔，或苔厚腻，脉细或滑。治当养阴生津，清热化痰，可选用百合滑石散、增液汤与小陷胸汤合方：百合10克，滑石30克，生地黄24克，麦冬24克，玄参24克，黄连3克，半夏12克，全瓜蒌30克。方中百合、麦冬，滋阴清热。生地黄、玄参，清热凉血滋阴。滑石清热利湿化痰。黄连清热燥湿，消痞除痰。半夏宣降气机，燥湿化痰。全瓜蒌清热益阴，导热下行，化痰涤饮而不伤阴。加减用药：痰热甚者，加薏苡仁、茯苓，以健脾益气，利湿化痰；烦热者，加黄芩、知母，以清热除烦；胃脘疼痛者，加郁金、柴胡、川楝子，以行气散结止痛；舌苔黄腻者，加胆南星、贝母，以清热降逆化痰；恶心呕吐者，加竹茹、陈皮、生姜，以降逆和胃清热等。