乳腺癌根治术及其新进展

乳腺癌的主要治疗方法之一，是手术治疗。乳腺癌手术治疗的发展过程大致经历了四个阶段：十九世纪初，霍尔斯特德乳腺癌根治术问世；二十世纪五十年代，乳房扩大根治术又问世；二十世纪六十年代，出现乳腺癌改良根治术；近年来，保乳手术快速发展。在不同年代，外科治疗乳腺癌的不同术式，主要反映了当时，人们对恶性肿瘤生物学特性的理解程度和各种治疗的进展情况。

霍尔斯特德乳腺癌根治术

一百一十年前，西方医学家霍尔斯特德首倡了乳腺癌根治术，并认为乳腺癌原发病灶会经过淋巴管引流，扩散到具有“屏障功能”的区域淋巴结，再经此向全身扩散。故他提出，这种术式的切除范围包括：患侧的全部乳腺组织、覆盖组织的表面皮肤、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下的淋巴组织与脂肪组织。同时，霍尔斯特德乳腺癌根治术在问世后的一个多世纪里，也在不断发展。由此，使乳腺癌患者的５年生存率，由过去的１０％～２０％提高到近来的４０％～５０％。在较早的时期内，这种术式成为Ⅰ期、Ⅱ期、部分Ⅲ期患者的首选手术术式和治疗手段。为了进一步规范化，人们又对这种乳腺癌根治术规定了详细的适应症，充分发挥了它的疗效。

但是，有下述1项表现的患者，不适于进行霍尔斯特德乳腺癌根治术：炎性乳腺癌；皮肤橘皮样水肿范围超过乳房面积约1／2；乳房皮肤出现卫星结节；肿瘤侵犯胸壁；患侧上肢水肿；胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移者；有远处转移，包括锁骨上淋巴结转移。

另外，有下述2项或2项以上者，同样不适于首选霍尔斯特德乳腺癌根治术：肿瘤破损；橘皮样水肿范围不超过乳房面积的1／3；肿瘤与胸大肌固定；腋窝淋巴结最大径超过2．5cm；腋窝淋巴结相互融合，与深部组织粘连。

因此，由于霍尔斯特德乳腺癌根治术的上述种种局限性，现在采用者已大大减少，目前主要用于临床乳腺癌Ⅲ期患者。

乳腺癌扩大根治术

二十世纪五十年代初，人们发现，乳房的淋巴液虽然大部分回流至同侧的腋窝淋巴结，但也有一部分淋巴液回流至内乳淋巴结，于是提出了在乳腺癌根治术的基础上，将内乳淋巴结和周围的脂肪淋巴组织也同时清除，这就是乳腺癌扩大根治术。此种术式曾于二十世纪五、六十年代，在国内外流行一时。但此后，人们发现：虽然理论上认为，这种方法可以提高患者的生存率及降低复发率；可是大量临床研究证明，乳腺癌的扩大根治术与根治术、改良根治术相比，乳腺癌患者的生存率并没有显著提高，反而还会带来一定的手术并发症和手术后遗症；而乳腺癌的根治术加用术后内乳淋巴结放射疗法，也可以收到与乳腺癌扩大根治术相同的疗效。故二十世纪七十年代以后，国内外已明显减少采用乳腺癌扩大根治术。目前乳腺癌扩大根治术主要应用于病灶位于乳房的中央或内侧、腋窝淋巴结有转移的Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，或不能接受术后内乳区放疗者。

乳腺癌的改良根治术

乳腺癌的改良根治术包括两种术式：一种是，保留胸大肌的佩蒂手术；另一种是，保留胸大肌及胸小肌的Auchincloss手术。其理论基础是：对霍尔斯特德的“淋巴穿透”理论的否定，从而为胸大肌未受侵害的患者保留胸肌提供了理论基础；这种方法同样能清除腋窝和胸肌处的淋巴结；临床观察和动物实验表明，乳腺癌即使在早期或亚临床阶段，也可经过血道转移而发生全身转移，并不一定经过淋巴转移；手术切除未受影响的淋巴结并不能提高患者的生存率，反而会降低患者的免疫功能；临床研究证明，在乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期患者中，行乳腺癌根治术者与行改良根治术者相比，其术后生存率和局部复发率，并没有显著差异；保留了胸肌，部分保留了上肢的功能；综合治疗的应用，扩大了乳腺癌改良根治术的应用范围；诊断技术的提高，使乳腺癌晚期患者明显减少。目前，改良根治术主要用于临床Ⅰ、Ⅱ期的患者，尤其病灶位于乳房的外侧、腋窝处淋巴结无转移者。